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許可人名稱：

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是否再許可：

被許可人名稱：

地址：

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國籍：

代理組織名稱：北京世譽鑫誠知識產權代理有限公司

許可使用合同生效日期：

許可使用合同終止日期：

商標注冊號：

類別：

商品/服務項目：

許可人章戳（簽字）：                  代理組織章戳：

                                     代理人簽字：

附：本書式為申請人提交商標使用許可合同備案申請時使用的書式。申請人應當按照要求如實填寫，不得擅自修改格式。申請書應當打字或印刷。

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