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委托人：                                                             

法定代表人/負責人姓名：                  職務：                  

受托人：      北京世譽鑫誠知識產權代理有限公司                   

 委托人是                               國家/地區的公民/法人，現委托上述受托人代理對第         類 第                號        

                             商標進行如下“√”評審事宜：

 □駁回商標注冊申請復審案           R商標異議復審案 

 □撤銷注冊商標復審案               □注冊商標爭議裁定案

 受托人代理上述評審事宜的權限為：參與《中華人民共和國商標法》及其《實施條例》和《商標評審規則》規定的本案有關評審活動。委托人特別聲明包括下列第               項權限：

① 承認對方評審請求

② 放棄或者變更評審請求

③ 撤回商標評審申請

                                        委托人簽字（蓋章）

                                           年    月    日

附：

    商標代理組織地址：

             聯系人：

           聯系電話：

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